집단상담 신청서

(프로그램명:                    )

학 교 명 (기 관 명)
주 소
담당자		학교(기관) 전화
		휴대폰
신청내역	회 기	일 자	시 간 (90분~120분) 회기, 시간 구체적으로
	1회	월 일	시 분 ~ 시 분
	2회	월 일	시 분 ~ 시 분
신청사유
대 상	초등학교 학년 ( 명) 중학교 학년 ( 명) 고등학교 학년 ( 명)
기타 요청사항

☛ 다음 장 명단 서식도 같이 보내주시기 바랍니다

연번	이름	(성별)	학년	연번	이름	(성별)	학년
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11				26
12				27
13				28
14				29
15				30

신청서 접수 전 사전 조율(필수)

*신청서 접수 : 팩스 033-582-1376  tbcys-net@hanmail.net

접수후 꼭 확인전화 부탁드립니다. 033-582-1387

2021년   월   일

학교(기관)장 (직인)

태백시청소년상담복지센터 센터장 귀하